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Los profesionales sanitarios documentan la atención al paciente de diversas maneras. Algunos utilizan registros en papel y otros se han pasado a los sistemas digitales. Independientemente del método que se utilice, los proveedores deben documentar los detalles de su interacción con los pacientes de una manera que sea útil y accesible. Este artículo se centra en la documentación médica, identificando qué es, por qué es importante y las mejores prácticas para crear una documentación útil para futuras referencias.
Trabajar como profesional sanitario requiere un contacto frecuente con los pacientes. Estar al día con las notas sobre cada paciente puede ser un reto. Si no se hace correctamente, estas notas pueden ser difíciles de encontrar más tarde o no proporcionar suficientes detalles sobre la interacción entre el proveedor y el paciente. Cuando se hace correctamente, la documentación médica sirve para varios propósitos:
Los lectores de este artículo aprenderán qué es la documentación médica, por qué es importante, los diferentes tipos de documentos que se utilizan para registrar la información del paciente dentro de los distintos entornos sanitarios, ejemplos de documentos específicos utilizados por diversos profesionales sanitarios y practicantes, consejos para crear documentos eficaces y accesibles, independientemente de si se utiliza un sistema de papel o digital, y errores comunes que deben evitarse al documentar las interacciones con los pacientes.
¿Qué es la documentación médica?
La documentación médica es el registro escrito, o las notas, de la evaluación, el diagnóstico y el plan de atención de un paciente por parte de un profesional sanitario. La documentación suele registrarse en papel o en formato digital, como una historia clínica electrónica (HCE) o un servicio de transcripción médica. En el ámbito médico, la documentación es una parte esencial del proceso de prestación de atención sanitaria, ya que registra el historial del paciente, las conversaciones entre el paciente y el proveedor, y el estado de salud actual del paciente. Una documentación correcta y completa es importante por muchas razones. Proporciona un rastro de los servicios sanitarios prestados a cada paciente (lo que resulta beneficioso para la facturación y las revisiones de los historiales), ayuda a garantizar que cada paciente reciba la mejor atención posible (por ejemplo, proporcionando coherencia entre los proveedores y en diferentes entornos) y permite a los proveedores comunicarse de forma precisa y eficiente con otros profesionales sanitarios. El objetivo de la documentación es reflejar con exactitud lo ocurrido durante el encuentro entre el profesional y el paciente. La información contenida en la documentación es esencial para la prestación de los cuidados, incluidos el diagnóstico, el plan de tratamiento y las instrucciones dadas al paciente.
¿Por qué es importante la documentación sanitaria?
La documentación sanitaria es importante porque proporciona un historial de los cuidados, el tratamiento y la evolución del paciente. También registra las discusiones entre el proveedor y el paciente, y puede utilizarse para ayudar en futuros cuidados o en la toma de decisiones. Por ejemplo, la documentación puede ayudar a tomar decisiones de tratamiento cuando un proveedor está fuera de la ciudad o no está disponible para tomar una decisión sobre un curso de acción. Cuando la documentación es completa y refleja el estado actual del paciente, es más fácil tomar decisiones sobre la atención futura. La documentación también se utiliza a efectos de facturación.
Tipos de documentación sanitaria
Existen tres tipos principales de documentación sanitaria: narrativa, descriptiva e instructiva. La documentación narrativa es una descripción del encuentro entre el proveedor y el paciente. Está escrita en forma de párrafo y no está pensada para ser utilizada como herramienta de referencia más adelante. Este tipo de documentación es útil para registrar el relato del paciente sobre su enfermedad y su historia, así como para comunicarse con él. La documentación descriptiva es un resumen del encuentro entre el proveedor y el paciente, pero también incluye el relato del paciente sobre su enfermedad y su historia. La documentación descriptiva también incluye una lista de los hallazgos médicos, o la evaluación. Este tipo de documentación está pensada para ser utilizada como herramienta de referencia. Por ejemplo, un proveedor puede utilizar la documentación descriptiva para anotar los hallazgos del examen del paciente, los resultados de las pruebas de laboratorio y los medicamentos. La documentación instructiva es un resumen escrito o mecanografiado de las instrucciones del proveedor al paciente. Se redacta de manera que sea fácil de entender y seguir, y a menudo se escribe en "lenguaje sencillo" para garantizar que los pacientes entiendan las instrucciones. Este tipo de documentación sólo es aplicable a determinados entornos sanitarios, como las clínicas ambulatorias.
Historias clínicas electrónicas (EMR) e historias clínicas electrónicas (EHR)
Una historia clínica electrónica (HCE) es una base de datos informatizada que contiene el historial médico de cada paciente, así como los detalles de cada encuentro entre un proveedor y un paciente. Un EMR puede incluir una variedad de tipos de documentación, incluyendo narrativa, descriptiva e instructiva. Un RME puede facilitar la comunicación entre los proveedores, los pacientes y otras partes interesadas, como los investigadores, haciendo que la información sea más fácil de obtener. Una historia clínica electrónica (HCE) es lo mismo que un RME, salvo que los datos suelen almacenarse en un servidor informático central, en lugar de en un ordenador en la sede de cada proveedor.
Registros de pruebas de laboratorio y de diagnóstico
Los resultados de las pruebas de laboratorio y de diagnóstico se registran con frecuencia en una historia clínica. Estos resultados suelen registrarse en formato narrativo como una breve descripción de los resultados (por ejemplo, "La presión arterial del paciente es de 130/80") o en formato de tabla. Un formato de tabla puede incluir el nombre del paciente, el nombre de la prueba y el resultado.
Registros de imágenes médicas
Los registros de imágenes médicas documentan los hallazgos de los estudios de imagen de un paciente, como las radiografías, las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas y las ecografías. Los resultados suelen registrarse en formato narrativo, pero también pueden registrarse en formato de tabla.
Registros de prescripción de medicamentos
Los registros de prescripción de medicamentos documentan los medicamentos prescritos a los pacientes. Esta documentación puede registrarse en formato narrativo o de tabla.
Resumen
Ahora que se ha explorado el artículo, es el momento de resumir los puntos clave para asegurar que el lector esté equipado con una sólida comprensión del contenido. Esta sección está pensada como una guía de referencia rápida para ayudarle a navegar a través del artículo y referenciar convenientemente las ideas clave.
La documentación médica es el registro escrito de la evaluación y el plan de cuidados de un paciente por parte de un profesional sanitario. La documentación es importante por muchas razones, entre las que se incluyen proporcionar un historial de la atención del paciente, ayudar a garantizar que se proporciona la mejor atención y permitir a los proveedores comunicarse con precisión con otros profesionales sanitarios. Existen tres tipos principales de documentación sanitaria: narrativa, descriptiva e instructiva. Un RME es una base de datos informatizada que contiene el historial de salud de cada paciente, así como los detalles de cada encuentro entre un proveedor y un paciente. Una HCE es lo mismo que un RME, salvo que los datos suelen almacenarse en un servidor informático central.
